Der Median-Verlag ist an uns herangetreten, einen Fachartikel zum Thema Kinderanpassungen zu verfassen. Wir sind besonders stolz, dass dieser nun veröffentlicht ist. Für weitere Informationen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Dieser Artikel ist leider sehr lang und bedarf viel Zeit, um diesen zu lesen. Der Artikel ist chronologisch nach dem Ablauf einer Versorgung aufgebaut. Zur Vereinfachung haben wir ein Auswahlmenü für Sie hinterlegt, damit Sie schneller die Themen finden, für die Sie sich interessieren. Wir wünschen Ihnen viel Spass beim Lesen.
Hörsystemversorgung bei Kindern
Hat ein Kind eine Hörminderung, sollte die Versorgung möglichst zeitnah erfolgen, bei angeborenen Hörstörungen bis zum sechsten Lebensmonat. Nur so können die sinnesspezifischen Nervenbahnen und Nervenzentren frühzeitig mit Informationen versorgt werden. Entscheidend ist hier das erste Lebensjahr des Kindes, in dem Reifungsprozesse der Hörfunktionen erfolgen. Diese sind für das Erlernen von Sprache und auditiven Verarbeitungsprozessen von entscheidender Bedeutung. Voraussetzung ist eine optimale Hörsystemversorgung. Was dabei wichtig ist, schildern hier unsere Experten, Hörakustikermeister Carsten Passiel und Alexandra Geuyen.
Eine Anpassung von Hörsystemen bei Kindern ist von vielen Einflussfaktoren abhängig (Alter, Art und Grad der Hörminderung, eventuelle weitere Beeinträchtigungen, Zeitpunkt des Auftretens der Hörminderung, Verhalten des Kindes, der Eltern und des sozialen Umfeldes) und stellt eine umfassende Aufgabe dar. Grundsätzlich sollte eine enge Zusammenarbeit zwischen den Eltern, behandelnden Ärzten, Pädakustikern, Logopäden und Sonderpädagogen erfolgen. An oberster Stelle steht Teamwork. Nur so kann die Versorgung von Erfolg gekrönt werden.
Ebenso Voraussetzung ist eine nutzbringende Hördiagnostik, zu der eine frequenzspezifische Hörschwellenermittlung [1] zählt. Außerdem sollten, wenn möglich, eine Feststellung des restlichen Hörfeldes erfolgen und Messungen mit passendem Sprachmaterial für Kinder durchgeführt werden. Das Entwicklungsalter und die Kooperation des Kindes muss in die Erhebung, Auswertung und Genauigkeit der Daten mit einbezogen werden.
[1] Hörschwelle = Schallpegel, ab dem Töne gerade so wahrgenommen werden können
Messungen sind wichtig
Zunächst wird abhängig vom Alter des Kindes versucht, folgende Messungen vom behandelnden HNO-Arzt oder durch eigene Erhebungen zu erhalten:
- BERA[1]-Messergebnisse
- Aufblähkurven[2]
- Luftleitungsmessungen, abhängig vom Alter gegebenenfalls mit Einsteckhörer
- Tympanogramme[3], auch mit hohen Frequenzen
- TEOAE[4]und DPOAE[5]
- Stapediusreflexmessung[6]
- sprachaudiometrische Messungen[7]
- Hörfeldskalierungen[8]
Auf Grundlage der audiometrischen Messergebnisse sollte ein frequenzspezifisches Ergebnis der Hörminderung vorliegen, bei dem aber andere Beeinträchtigungen mit einbezogen werden sollten. Um den Erfolg einer Hörsystemversorgung bei Kindern zu unterstützen, sollte eine begleitende Frühförderung das Hören und Sprechen von Wörtern unterstützen.
[1] BERA = Brainstem Electric Response Audiometry, untersucht die Funktionsweise des Hörnervs bis zum Hirnstamm
[2] Messung der Tonhörschwelle mit und ohne Hörgeräte im Freifeld (ohne Kopfhörer) zur Abschätzung des Anpassungserfolges
[3] graphische Darstellung der Messung der Trommelfellbeweglichkeit
[4] TEOAE = Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen, akustische Antwort des Innenohres auf einen breitbandigen akustischen Reiz
[5] DPOAE = Distorsiv produzierte otoakustische Emissionen, Verzerrungstöne als Antwort des Innenohres bei Anregung mit zwei sinusförmigen Schallreizen
[6] Verfahren zur objektiven Funktionsdiagnostik des Schallleitungsapparates, unwillkürlicher Mittelohrreflex zum Schutz des Innenohres vor Schäden durch laute Schalldruckpegel
[7] Sprachverständlichkeitstest
[8] Ermittlung des individuellen Lautheitsempfindens
Audiometrie
Um eine Hörminderung feststellen zu können, nutzt man bei Kindern subjektive Hörprüfungen. Vor allem bei tiefen Tönen unter 1 000 Hertz sind diese hilfreich. Bei diesen subjektiven Kontrollen wird, im Gegensatz zu objektiven Hörprüfungen, der Hörvorgang mitsamt einer motorischen Antwort beurteilt. Folgende subjektive Hörprüfungen werden unterschieden:
- Reflexaudiometrie (ab dem Säuglingsalter)
- Verhaltensaudiometrie (ab dem 4. bis 6. Lebensmonat)
- Spielaudiometrie (ab dem 2. bis 2½. Lebensjahr).
Bei den subjektiven Hörprüfungen sind zahlreiche Varianten bekannt. Viel wichtiger als die vom Pädakustiker gewählte Variante, sind die Einschätzung des Entwicklungsalters des Kindes und die Möglichkeiten und Grenzen des durchzuführenden Testes.
Reflexaudiometrie
Bei der Reflexaudiometrie wird ausgenutzt, dass ein plötzlich einsetzendes akustisches Signal mit Pegeln von mehr als 70 bis 80 dB eine ganze Reihe unwillkürlicher Reaktionen auslösen kann, unter anderem einen kurzen Lidschluss, eine kurzzeitige Änderung des Atemmusters und den Klammerreflex (Moro-Reflex). Da die Prüfung ziemlich laute Schallpegel erfordert, ist infolge des Lautheitsausgleichs[1]bei innenohrbedingten Hörstörungen eine Aussage über die Hörschwelle kaum möglich. Der Reflex gibt wichtige Hinweise auf die auditive Entwicklung des Kindes: Solange er noch auslösbar ist, ist keine Orientierungsreaktion zu erwarten.
Verhaltensaudiometrie
Die Verhaltensaudiometrie basiert auf der Orientierungsreaktion (Drehung des Kopfes zur Schallquelle) des Kindes. Sie kann auch mit visuellen Einflüssen unterstützt werden, etwa Lampen, die aufleuchten, bis hin zu sich bewegenden Puppen. Wie das Kind für die Orientierungsreaktion belohnt wird, ist dem Untersucher überlassen.
Als Beispiel sei eine Variante genannt, die Ewing und Ewing beschrieben haben: Das zu untersuchende Kind wird von Mutter oder Vater auf dem Schoss gehalten. Eine vor ihm sitzende Person lenkt die Aufmerksamkeit des Kindes durch Blickkontakt und lächeln auf sich. Eine zu starke visuelle Ablenkung (etwa durch Spielsachen) sollte vermieden werden. Eine zweite Person bietet nun von links und rechts (zufällige Reihenfolge) verschiedene Geräusche an. Die Geräuschquelle darf für das Kind nicht sichtbar sein; begleitende nicht-akustische Reize (Schattenwurf, Luftzug, visuelle Reize, Reaktionen der Eltern) müssen ebenfalls ausgeschlossen sein. Beobachtet wird die Reaktion des Kindes: Augenbewegungen, Aufhorchen (Innehalten, eventuell eine weite Öffnung der Augen, Änderung des Atmungsmusters), Orientierungsreaktion. Wendet das Kind den Kopf der Schallquelle zu, wird sie ihm gezeigt. Als Geräuschquellen eignen sich natürliche Quellen (Rasseln, Glöckchen etc.), deren Frequenzspektren und Schallpegel bekannt sind, oder Handaudiometer.
Die Reaktionsschwelle ist alters- und entwicklungsabhängig. Sie liegt bei normal entwickelten und gut hörenden Kindern im Alter von sechs Monaten bei rund 30 dB HL[2]. Im Alter zwischen vier und sechs Monaten ist die Orientierungsreaktion nur bei einigen Kindern zu sehen, unter vier Monaten ist sie selten genügend ausgebildet.
Die im freien Schallfeld durchgeführte Verhaltensaudiometrie lässt nur begrenzt Schlüsse auf jedes Ohr getrennt zu. Teilweise bevorzugen vor allem jüngere Kinder bei der Verhaltensaudiometrie eine Seite gegenüber der anderen, ohne dass später ein Seitenunterschied festgestellt werden kann.
Spielaudiometrie
Die Spielaudiometrie besteht aus den beiden Schritten Konditionierung und Hörschwellenbestimmung. Während der Konditionierungsphase lernt das Kind, auf ein akustisches Testsignal hin eine einfache Aufgabe auszuführen (zum Beispiel ein Männchen in einen Wagen stellen oder eine Kugel in einen Behälter legen). Bei älteren Kindern kann die Konditionierung meist leicht mit lauten Signalen durchgeführt werden, bei kleineren Kindern erfordert dies mehr Geduld. Unter bestimmten Umständen ist eine vorherige Konditionierung auf einen optischen Reiz (aufleuchtendes Lämpchen) oder auf einen taktilen Reiz (Knochenhörer in der Hand) hilfreich. Ist eine reproduzierbare Konditionierung erreicht, werden dem Kind Prüfsignale mit steigendem Pegel dargeboten, bis die eingeübte Reaktion eintritt. Automatismen (regelmäßige Antwort des Kindes auch ohne akustischen Reiz) und Nachlassen der Aufmerksamkeit muss der Untersucher sofort erkennen und entgegenwirken.
Die Hörschwellenbestimmung mit Hilfe der Spielaudiometrie kann mit Kopf-, Einsteck-, Kinder- und Knochenhörern seitengetrennt durchgeführt werden. Einige Kinder lehnen Kopf- und Einsteckhörer zunächst ab, so muss die Messung mit einem Kinderhörer (einzelne Muschel eines Kopfhörers, von Hand gehalten) oder im freien Schallfeld durchgeführt werden. Bei der Wahl der Messfrequenzen ist der begrenzten Aufmerksamkeitsspanne Rechnung zu tragen. Eine Messung unter 15 dB ist selten sinnvoll.
[1] Menschen mit Hörminderung hören trotz ihres Hörverlustes laute Geräusche häufig genauso laut oder sogar noch lauter als gut Hörende
[2] HL = Hearing Level = Hörschwelle durchschnittlicher gut Hörender; niedrigster Schalldruckpegel, ab dem etwas gehört wird; unterschiedlich je nach Frequenz
Sprachaudiometrie bei Kindern
Für die Sprachaudiometrie bei älteren Kindern stehen spezielle Tests zur Verfügung. Die Prüfung des Sprachverstehens bei ihnen stellt besondere Anforderungen, da der voraussetzbare Wortschatz altersabhängig begrenzt ist.
Mainzer/Göttinger Kindersprachtest
Dieser Test ist für Kinder von etwa vier bis acht Jahren standardisiert. Je nach Alter des Kindes wird eine von drei verschiedenen Gruppen verwendet. Angeboten werden je zehn Wörter pro Testgruppe, wobei in jeder ein- und mehrsilbige Wörter gemischt vorkommen. Zum Test gehören Bildkarten, die zu Hilfe genommen werden können.
Oldenburger Kinder-Reimtest
Bei diesem Test werden Testwörter zusammen mit drei Abbildungen dargeboten, deren Bezeichnung sich nur in einem Phonem voneinander unterscheiden (Beispiel: Eule – Keule – Beule). Jede Testliste besteht aus zwölf Wörtern. Mit verschiedenen Testlisten kann das Erkennen von Vokalen und Konsonanten mit verschiedenen Stellungen innerhalb des Wortes ermittelt werden.
Oldenburger Kinder-Satztest
Dieser Test, kurz OLKISA, dient der Bestimmung der Sprachverständlichkeitsschwelle in Ruhe und im Störgeräusch für Kinder ab vier Jahren. Als Sprachmaterial werden vereinfachte Sätze des Oldenburger Satztestes verwendet. Die Sätze haben die Form Zahlwort – Adjektiv – Substantiv mit einer zufälligen Kombination aus einem Inventar von insgesamt 21 Wörtern (Beispiel: Drei grüne Schuhe). Das Design des Testes verhindert das Auswendiglernen der Sätze, sodass der OLKISA beliebig oft wiederholt werden kann. Deshalb ist er besonders gut für wiederkehrende Messungen bei der Anpassung von Hörgeräten oder der Einstellung von Cochlea-Implantaten[1]geeignet
[1] elektronische Innenohrprothese, die die Haarzellen im Innenohr (Cochlea) elektrisch reizt, von wo sie vom Hörnerv ans Gehirn weitergeleitet werden
Hörminderung = Hörsystem?
Durch das Neugeborenen-Hörscreening werden vermehrt Kinder mit geringgradigen oder gering- bis mittelgradigen Hörminderungen innerhalb der ersten sechs Lebensmonate gescreent. Diese Schwerhörigkeitskategorie birgt innerhalb der ersten Lebensmonate besondere diagnostische Unsicherheiten. Dazu zählen Reifungsprozesse in der Hörbahn, vorübergehende Mittelohrbelüftungsstörungen sowie methodische Probleme in der Diagnostik.
Sollte der Verdacht einer geringgradigen Schwerhörigkeit vorliegen, werden die Eltern zu regelmäßigen Hörprüfungskontrollen eingeladen, um eine weitere Verschlechterung des Hörvermögens frühzeitig erkennen zu können. Rückblickend konnte nachgewiesen werden, dass bei einigen Kindern eine geringgradige Schwerhörigkeit (> 20 Dezibel (dB)) zu negativen Auswirkungen auf die Sprach-entwicklung, aber auch die zentrale Hörverarbeitung geführt haben. Denn Kinder müssen die neuronalen Muster der Sprache erst erlernen und abspeichern, was auch bei einer geringgradigen Schwerhörigkeit eingeschränkt sein kann. Erhebungen zeigen allerdings, dass nicht alle Kinder mit gleichen Hörbeeinträchtigungen diese Muster erlernen müssen. Ein Grund dafür kann zum Beispiel die sprachliche Begabung sein. Die Art und der Zeitpunkt einer Versorgung solch einer geringgradigen Schwerhörigkeit muss daher individuell getroffen werden – unter Zusammenarbeit aller Bezugspersonen.
Wenn bei diesen geringgradigen Hörminderungen eine Empfehlung ausgesprochen werden kann, sollten folgende Dinge berücksichtigt werden:
- die Sicherheit der diagnostischen Einschätzung
- die neuronale Reifung
- die familiäre Belastung durch einen Versuch eines Versorgungsstartes.
Bei Kindern, die neben der Hörbeeinträchtigung gegebenenfalls eine weitere Einschränkung haben, muss besondere Obacht gegeben werden. Hier sollten kürzere Kontrollabstände gewählt werden, weil die Höreindrücke auch einen möglichen Zugewinn in anderen Bereichen bewirken könnten.
Im Hinblick auf eine Hörsystemversorgung nicht mehrfachbehinderter Kinder lassen sich drei Kategorien einer geringgradigen beziehungsweise gering- bis mittelgradigen Schwerhörigkeit unterscheiden:
- Hörschwellen zwischen 10 und 20 dB
- Hörschwelle beidseits > 25 bis 30dB
- Hörschwelle beidseits > 35dB.
Grundsätzlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein geringgradiger Hörverlust von 10 bis 15 dB einen Einfluss auf das sensible Gefüge der Hör- und Sprachentwicklung bei Kindern hat. Neben der nicht ganz einfachen Diagnostik einer solchen Hörminderung sollten die Eltern eine therapeutische Beratung in Bezug auf Sprachanregung erhalten und regelmäßig Kontrollen der Hörschwelle durchführen lassen. Der Erfolg einer Versorgung unter den genannten Bedingungen ist nicht immer ganz einfach. Leider hat die Miniaturisierung der Hörgerätehörer eine Einbuße der Klangqualität zur Folge, die überwiegend durch Verzerrungen begleitet wird. In Folge der Akzeptanz der Lautstärke tritt die Klangqualität in den Hintergrund. Werden die Kinder älter oder ist das Kind bereits älter, bei dem die geringgradige Hörminderung festgestellt wird, kann diesen negativen Effekten durch eine offene Versorgung entgegenwirkt werden. Im Schulalter kann unter anderem bei schwankenden Hörschwellen oder auftretenden Problemen in der Hörverarbeitung auch technische Unterstützung von Übertragungsanlagen eine Verbesserung des Verhältnisses von Nutz- und Störschall bewirken.
Während der Beratung sollten Ziele und Grenzen einer Hörsystemversorgung bei geringgradiger Schwerhörigkeit angesprochen werden. Dazu zählt auch die begrenzte Möglichkeit des Nachweises des Zugewinnes durch die Geräte. Sollte es zu einer Versorgung kommen, muss das soziale Umfeld mit einbezogen werden.
Bei Kindern mit einer beidseitigen Hörschwelle > 25 bis 30 dB liegt die oberste Priorität in der Absicherung der Diagnose und der Hörschwelle. Liegt wirklich eine solche Hörschwelle vor, kann hier auf alle Fälle eine Hörsystemversorgung angeboten werden. Bei einer frühzeitigen Diagnose (in Bezug auf das Alter des Kindes) wird empfohlen, die Versorgung innerhalb des ersten Lebensjahres zu starten. Grundsätzlich sollten bereits zum Zeitpunkt der Verdachtsdiagnose begleitende Hörfrühfördermaßnahmen durchgeführt werden, auch wenn noch nicht mit einer Versorgung begonnen wurde.
Ab dem Zeitpunkt, zu dem sprachaudiometrische Messungen mit dem Kind möglich sind, können auffällige Befunde für leise Sprache auch bei einer mittleren Hörschwelle zwischen 20 und 25 dB eine Indikation zu einem Hörsystemanpassversuch darstellen. In solchen Fällen sollten Hörsysteme zum Einsatz kommen, die einen niedrigen Kniepunkt[1] haben, damit leisere Schallpegel für das Kind nutzbarer gemacht werden. In den meisten Fällen wird eine Verstärkung des Hochtonbereiches gewählt. Solange aufgrund der Größe des Gehörganges keine offene Versorgung umsetzbar ist, sollte eine breitbandige Übertragung ermöglicht werden, damit der Verschlusseffekt der Otoplastik (Ohrpassstück) und die verlorengegangene „Open Ear Gain“[2] ausgeglichen wird. Zur Überprüfung sollte eine In-situ-Kontrolle[3] erfolgen, damit der Nachweis der Übertragung der leisen Sprache bezogen auf das Langzeitsprachspektrum gewährleitstet ist. Eine weitere Kontrolle der Verstärkung sollte ein Abhören des Hörsystems sein.
Sollte es zu einer Verordnung kommen, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
- ausreichende Verstärkung
- Akzeptanz durch das Kind
- Rückmeldung des sozialen Umfeldes und der Frühfördereinrichtung
- tonaudiometrische Kontrolle im Freifeld.
Auch bei diesen Hörminderungen kann bei älteren Kindern mit primären Problemen in der Schule der Einsatz von Übertragungsanlagen eine Verbesserung des Nutz-Störschallverhältnisses und damit eine Verbesserung des Sprachverständnisses in der Klassensituation zur Folge haben.
Bei stärkeren Hörverlusten (> 35 dB) und einer eindeutigen Diagnose sollte eine Versorgung mit Hörsystemen so früh wie möglich begonnen werden, das heißt bei Kindern nach dem Neugeborenen-Hörscreening innerhalb des ersten halben Lebensjahres.
Bei Hörstörungen, die zwischen 35 und 40 dB liegen, kann es zeitweise zu diagnostischen Unsicherheiten kommen, da zum Beispiel der Verdacht auf eine mangelnde Mittelohrbelüftung vorliegen kann. In diesen Fall sollte alles unternommen werden, um eine ausreichende diagnostische Sicherheit zu erzielen. Es sollte vermieden werden, dass die Versorgung nach Abschluss des ersten Lebensjahres erfolgt. Bei Hörsystemanpassungen im Grenzbereich von 35 bis 40 dB Hörverlust sollten auch die zuvor genannten Empfehlungen zum Vorgehen und zur Erfolgskontrolle eingehalten werden.
[1] Schallpegel, ab dem die Verarbeitung von Geräuschen erfolgt
[2] Eigenverstärkung des äußeren Gehörganges beim offenen Ohr
[3] Spezielle Prüfung direkt im Ohr mit Hörsystem in Trageposition
Einseitige Hörminderungen
Durch das Neugeborenen-Screening werden auch einseitige Hörminderungen diagnostiziert. Diese sind genauso wie beidseitige Hörminderungen zu versorgen. Betroffene Kinder haben sonst ein eingeschränktes Richtungshören und Sprachverständlichkeitsprobleme in geräuschvoller Umgebung, was unter anderem zu einem Schulversagen führen kann. Im Gegensatz zu einer beidseitigen Hörminderung gibt es keine Empfehlung, wann eine einseitige Hörminderung versorgt werden sollte. Erfahrungsgemäß hat aber eine Nichtversorgung des Ohres einen Mangel an sprachlicher Stimulation zur Folge. Analog zu den leichten beidseitigen Hörminderungen muss eine abgesicherte Diagnose einer einseitigen Hörminderung vorliegen. Um dieser Diagnose eine bessere Grundlage zu geben, sollte die Messung – wenn möglich – mit einem Einsteckhörer erfolgen.
Einseitige Hörminderungen werden in drei Typen eingeteilt:
- einseitige Hörschwelle 30 bis 60 dB bezogen auf das Hörvermögen des Innenohres
- einseitige Hörschwelle > 60 dB bezogen auf das Hörvermögen des Innenohres
- einseitige Hörschwelle durch eine Schallleitungsschwerhörigkeit[1].
Bei einseitigen Hörminderungen zwischen 30 und 60 dB sollte in der Regel eine Hörgeräteanpassung mittels eines Hinter-dem-Ohr-Hörsystems erfolgen. Geringere Hörschwellen (< 30 dB) fallen aus dem Versorgungsbereich heraus. Bei Hörschwellen > 60 dB gibt es das Problem, dass die Lautheitsempfindung des „schlechteren“ Ohres trotz Hörsystem nie die Leistung des besseren Ohres erreichen kann. Auch bezüglich der Wiederherstellung des binauralen Hörens stellt die hier bestehende starke Seitendifferenz ein Problem dar. Ein Versuch sollte jedoch gestartet werden. Alternativ kann zur Wiederherstellung des binauralen Hörens eine Versorgung mit einem Cochlea-Implantat erfolgen. Eine CROS-Versorgung[2] kann unter Mithilfe des Kindes getestet werden, wird aber erst im fortgeschrittenen Alter Erfolg zeigen.
Eine einseitige Schwerhörigkeit durch eine Schallleitungsschwerhörigkeit (zum Beispiel fehlender oder nicht vollständig angelegter Gehörgang) kann nur mittels eines Knochenleitungssystems versorgt werden. Dieses wird mittels Stirnband oder Kopfbügel getragen oder hinter das Ohr geklebt. Ist ein Restgehörgang vorhanden, kann auch ein Versuch mit einem Luftleitungsgerät erfolgen.
[1] Schaden im Gehörgang, beim Trommelfell oder im Mittelohr, sodass Schallschwingungen nur eingeschränkt oder gar nicht zum Innenohr weitergeleitet werden
[2] Mikrofongerät auf der hörbeeinträchtigten Seite überträgt die Signale auf das andere Ohr, um räumliches Hören zu ermöglichen
Hörsystemanpassung
Ausgehend von den audiometrischen Messergebnissen, insbesondere auch der frequenzspezifischen Hörschwelle, erfolgt die Voreinstellung der Hörsysteme aufgrund von bewährten Anpassregeln. Diese sollten sowohl das Alter des Kindes, als auch die individuellen Übertragungsfunktionen des äußeren Ohres mitberücksichtigen. Letztere kann mit einer In-situ-Messung ermittelt werden. Würde die Möglichkeit bestehen, die Hörschwellen mit Einsteckhörern oder maßgefertigten Ohrpassstücken durchzuführen, wäre die Zielkurvenberechnung noch um einiges verbessert. Generell ist es ratsam, die Hörsystemeinstellung regelmäßig zu kontrollieren.
Auswahl der Hörsysteme
Die Versorgung mit Hörsystemen sollte bei einer einseitigen Hörminderung einohrig erfolgen und bei beidseitiger Hörminderung in der Regel beidohrig. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass keine Kontraindikationen bestehen. Für die Auswahl der Hörsysteme sollte berücksichtigt werden, dass die Hörsysteme:
- besonders robust sind
- von bekannten und im Einsatz bei Kindern erprobten Marken sind
- volldigital sind
- „rückkopplungsstabil“ und verzerrungsarm sind
- und über einen Audioeingang verfügen.
Außerdem sollte:
- der Service in Form von Reparaturen schnell und gut sein
- das Portfolio kinderspezifisches Zubehör beinhalten, zum Beispiel Kinder-Hörwinkel, Abdeckung für Lautstärkeregler beziehungsweise dessen Deaktivierbarkeit in der Software des Herstellers, Batteriefachsicherung.
Im Normalfall erfolgt eine Ausprobe unterschiedlicher Techniken. Es kann von dieser vergleichen Anpassung abgewichen werden, wenn eine passende Begründung vorliegt. Das kann bei der Anpassung bei Säuglingen unter Umständen der Fall sein.
Ohrpassstück
Eine Hörgeräteversorgung bei Kindern sollte immer mit einem maßgefertigten Ohrpassstück (Otoplastik) erfolgen. Folgende Punkte sollten dabei berücksichtigt werden:
- eine Abformung, auf der die zweite Krümmung des Gehörganges mit abgebildet wird
- bei Babys gegebenenfalls gemeinsame Zusammenarbeit von Pädakustiker und Arzt
- Anfertigung durch ein Labor, welches bereits Erfahrungen mit Kinderohrpassstücken hat
- Ausnutzung aller akustischen Möglichkeiten am Ohrpassstück wie Bohrungen, Dämpfungs-elementen, Filtern
- Sollten Rückkopplungen auftreten, sollte mittels einer Dichtigkeitsmessung des Ohrpassstückes überprüft werden, ob Undichtigkeiten der Otoplastik als Ursache in Frage kommen und damit eine Neuanfertigung notwendig wird.
Rolle der Eltern
Die Eltern müssen mit in den Hörgeräteanpassprozess einbezogen werden. Sie müssen umfassend informiert werden über
- den Ablauf der Hörgeräteversorgung
- die Hörgeräte und
- ihre Bedienung.
Die Eltern müssen durch Einweisungen und Hilfestellungen in die Lage versetzt werden, aktiv an der Hörgeräteanpassung mitzuarbeiten. Sie müssen ihr Kind gezielt im Hinblick auf sein Hör- und Kommunikationsverhalten beobachten und diese Beobachtungen mit den beteiligten Fachleuten austauschen. Als Hilfestellung kann den Eltern schriftliches Informationsmaterial zur Verfügung gestellt werden. Ein Kontakt zu einer Hör-Frühfördereinrichtung ist mit Diagnosestellung, spätestens mit Beginn der Hörgeräteversorgung, zu vermitteln. Auch Informationen über Selbsthilfegruppen und Institutionen sollten den Eltern zur Verfügung gestellt werden.
Von Beginn an sollten die Eltern in die tägliche Pflege und Wartung der Systeme eingebunden werden. Hierzu sollten Reinigungs- und Pflegemittel sowie ein Batterietester und ein Stethoclip [1] ausgehändigt werden.
[1] spezielles Abhörgerät zur Prüfung der Hörsystemfunktionstüchtigkeit
Erfolgskontrolle
Die Einstellung der Hörsysteme ist mittels technischer Messungen, die die individuellen Übertragungseigenschaften des Ohres berücksichtigen, zu überprüfen. Dabei werden Grundverstärkung, Kompression und maximaler Schallausgangspegel (Lautstärke) überprüft. Zu berücksichtigen ist, dass die Unbehaglichkeitsschwelle [1] nicht überschritten wird.
Als „Nutzsignal“ zur Anpassung und Kontrolle sollte ein Sprachsignal verwendet werden, da statische Signale wie Rauschen und Sinustöne Interferenzen(Überlagerungserscheinungen) in den auf Sprache ausgelegten Algorithmen der Hörsysteme hervorrufen können. Abschließend sollte eine In-situ-Messung durchgeführt werden, die nachweisen soll, dass eine optimierte Übertragung des mittleren Langzeitsprachspektrums in den verbliebenen Hörbereich (Restdynamikbereich) des Kindes erfolgt.
Analog zur Feststellung der Hörschwelle kann auch bei der Überprüfung des Hörerfolges altersspezifisch vorgegangen werden. Bei Kindern im Alter von Null bis sechs Monaten erfolgt die Überprüfung von Hörschwellen überwiegend mittels subjektiver Plausibilitätskontrolle. Während einer Beobachtungsaudiometrie im freien Schallfeld werden unter Umständen auch seitengetrennt mit Wobbeltönen, Schmalbandrauschen und komplexen Alltagssignalen die Reaktionen des Säuglings gemessen. Ein „Toleranztest“ sollte unter Verwendung von breitbandigen komplexen Signalen und impulsartigen Signalen mit einem Pegel von 90 dB keine eindeutigen Abwehrreaktionen des Kindes zeigen. Es sollte eher ein „Erstaunen“ bezüglich des Signales erfolgen.
Bei Kindern die älter als sechs Monate sind, sollte bereits mittels einer Aufblähkurve in Verbindung mit einer visuell konditionierten Ablenkaudiometrie der Hörerfolg kontrolliert werden. Der Toleranztest ist auch bei diesen Kindern einsetzbar.
Die Spielaudiometrie ersetzt bei Kindern, die älter als zwei Jahre sind, die Ablenkaudiometrie. Hier erfolgt die Kontrolle mittels einer Aufblähkurve im Freifeld. Der Toleranztest kann auch bei Kindern dieses Alters genutzt werden.
Ab einem Alter von drei Jahren wird versucht, den Hörerfolg mittels der Spiel- und Kindersprachaudiometrie zu kontrollieren. Weiterhin kann auch in diesem Alter der Toleranztest durchgeführt werden.
Wenn die Kinder älter werden, kann, etwa ab dem siebenten Lebensjahr, unter Umständen versucht werden, eine Hörfeldskalierung durchzuführen. Grundsätzlich sollte aber auch hier das Entwicklungsalter des Probanden nicht aus den Augen verloren werden.
[1] Lautstärke, ab der Töne subjektiv als unangenehm laut empfunden werden
Moderne Systeme und ihre Features
Alle modernen Hörsysteme verfügen über sogenannte Frequenzerniedrigungstechniken. Sie können hilfreich für die Übertragung von Sprachlauten im Hochtonbereich sein. Diese werden damit in einen tieferen, hörbaren Bereich verschoben. Dieses Feature findet sich auch bei Kinderhörsystemen. Sollte es eingesetzt werden, sollte die Wirksamkeit messtechnisch überprüft werden. Wie bereits erwähnt, sollten die Hörsysteme rückkopplungsfrei angepasst werden. Sollte das nicht möglich sein, sollte der Einsatz dieses Features angedacht werden. Die Voreinstellung erfolgt jedoch grundsätzlich mit deaktivierter Frequenzerniedrigungstechnik. Können so die erforderlichen Verstärkungswerte nicht erreicht werden, sollte als erstes in Erwägung gezogen werden, ob dies mit einem anderen System möglich ist. Sollte das nicht möglich sein, wird die Frequenzerniedrigungstechnik aktiviert und die Wirksamkeit geprüft.
Einige Messtechniken bieten die Möglichkeit, die Features mit Live-Sprache einzustellen. Das sollte dann auch genutzt werden. Bei dieser Art der Einstellung ist darauf zu achten, dass live gesprochene Sprache keinen konstanten Sprachpegel aufweist. Da es zurzeit noch kein offizielles Validierungsverfahren gibt, sollte ein Vergleich mit und ohne Frequenzerniedrigungstechnik erfolgen.
Anzumerken ist, dass so ein technisches Feature wie die Frequenzerniedrigung das Hören des Trägers extrem prägt und ein Tausch auf eine Technik ohne dieses Feature in der Zukunft schwierig werden kann.
Abschluss der Versorgung
Der Zugewinn durch die Hörsystemversorgung ist audiometrisch durch den Vergleich der Daten mit und ohne Hörgeräte zu dokumentieren. Die Hörsystemanpassung kann unter Berücksichtigung folgender Punkte abgeschlossen werden:
- das Kind akzeptiert das/die Hörsystem(e)
- ein rückkopplungsfreies, nahezu ganztägiges Tragen der Hörsysteme ist möglich
- unter Zuhilfenahme der Kontrollmessungen wird nachgewiesen, dass die Übertragung mittellauter Sprache in das Resthörfeld gewährleistet wird
- der Hörzugewinn ist in allen alltäglichen Situationen (wie Schule, Frühfördereinrichtungen, privat) feststellbar und sollte dokumentiert werden
- auftretende Probleme, die ein kontinuierliches Tragen der Hörsysteme verhindern oder erschweren würden, sollten beseitigt oder verhindert werden.
Die endgültige Verordnung von Hörsystemen bedeutet nicht, dass der Anpassprozess abgeschlossen ist. Die audiometrischen Ergebnisse müssen weiterhin regelmäßig kontrolliert werden:
- bei Kleinkindern alle drei Monate
- bei älteren Kindern alle sechs Monate.
Die Einstellung der Hörsysteme ist dem fortschreitenden Hörvermögen des Kindes und den sich verändernden anatomischen Bedingungen des Ohres anzupassen. Dieses hat zur Folge, dass eine regelmäßige, beispielsweise halbjährliche Korrektur der In-situ-Daten erfolgt. Weiterhin sollten diese Messungen auch nach der Neuanfertigung von Ohrpassstücken oder beispielsweise nach Einbringung oder Entfernung von Mittelohrdrainagen (Paukenröhrchen) erfolgen.
Versorgung mit Cochlea-Implantat
Sollte es zu einer Versorgung mit Cochlea-Implantaten (CI) kommen, wird im Vorfeld dennoch eine Versorgung mit Hörsystemen begonnen. Ziel ist es, dass dadurch bereits die Hörbahnreifung in den ersten Lebensmonaten erfolgt. Eine Indikation für ein CI ist sehr umfangreich und nachfolgend kurz aufgeführt:
- Der Hörverlust liegt bei den Frequenzen 250 und 500 Hz > 60 dB, ab 1 000 Hz > 90 dB
- ausbleibender Hörgewinn mit Hörsystemen
- keine Hörreaktionen
- keine Akzeptanz der Systeme
- zunehmende Hirnhautentzündung und vieles mehr.
Eine einseitige Implantation in Verbindung einer Versorgung mit einem Hörsystem auf der anderen Seite (bimodale Versorgung) hat in den vergangenen Jahren auch Erfolge gezeigt. Das Restgehör des Ohres mit Hörsystem muss dafür noch ausreichend vorhanden sein. Die Empfehlung zu einer bimodalen Versorgung beruht auf einem vertretbaren Einsilberverstehen der Hörgeräteseite und einer ausbleibenden Verschlechterung des Gesamtsprachverstehens mit beiden Systemen.
Herstellerspezifisches Zubehör
Mit Abschluss der Versorgung sollten Eltern über diverse Zubehörartikel aufgeklärt werden. Denn auch ein „optimal“ eingestelltes Hörsystem kann leider nicht in allen Hörsituationen helfen. Die physikalische Eigenschaft eines Schallfeldes in Verbindung eines „optimal“ eingestellten Hörsystems erlaubt dem Kind ein Sprachverstehen im sogenannten Nahfeld. Dieses Nahfeld befindet sich maximal 1,5 m um den Träger herum. Alles was außerhalb dieses Feldes gesprochen wird, geht im Fernfeld unter und kann nicht immer gut verstanden werden. Aus diesem Grund sollte ein Kind zusätzlich zu den Hörsystemen eine Übertragungsanlage nutzen. Analog zur Auswahl bei den Hörsystemen sollte auch hier die Wahl auf Lieferanten fallen, die sich mit den Produkten für Kinder effektiv auseinandersetzten. Diese Übertragungsanlagen sind unter anderem für die Schule und auch im privaten Alltag effektiv nutzbar. An die Sender dieser Übertragungsanlagen können auch externe Schallquellen wie Fernseher und Musikanlage angeschlossen werden, sodass das Kind beispielsweise seine Lieblingssendung in der passenden Einstellung hören kann, ohne dass es aufgrund der Entfernung zu Lautheitsverlusten kommt.
Den Eltern sollten mit Abschluss der Versorgung wichtige Unterlagen ausgehändigt werden, in denen alle Informationen zu der Hörgeräteversorgung stehen:
- Hörgerätetyp
- Hörgerätenummer
- aktuelle Hörgeräteprogrammierung
- Audiogramm (Hörkurve) mit und ohne Hörgerät
- Otoplastiktyp und -material
- Ausführung der Otoplastik (etwa Hornschlauch, Filter usw.)
- Übertragungsanlage.
